سفارت جمهوري اسلامي ايران – پکن

 

 

درخواستنامه بانوي خارجي براي استفاده از نام خانوادگي همسر ايراني

 

 

اينجانب درخواست استفاده از نام خانوادگي همسرم با مشخصات زير را دارم.

 

مشخصات درخواست کننده (بانوي خارجي)

نام

نام خانوادگي

  نام به حروف لاتين

  نام خانوادگي به حروف لاتين

 

نام و نام خانوادگي زن                                                     تاريخ                                                     امضاء

 

 

 

اينجانب با مشخصات زير با استفاد از نام خانوادگي خود از سوي همسرم با مشخصات فوق موافقت دارم .

 

مشخصات مرد

نام پدر

نام خانوادگي

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

نام و نام خانوادگي مرد                                                     تاريخ                                                     امضاء