محل الصاق عکس
 

تاريخ تکميل استشهاديه

نوع شناسنامه      نمونه قديم             نمونه جديد

بار اول            بار دوم               بار سوم

استشهاديه و درخواست صدور شناسنامه مجدد در قبال فقدان

اينجانب نام خانوادگي نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملي تاريخ تولد محل صدور نشاني کد پستي تلفن

با توجه به فقدان شناسنامه شماره  و گواهي گواهان ذيل    اصالتاً      وکالتاً        ولايتاً تقاضاي صدور شناسنامه مجدد را دارم.                                                         امضاء

اينجانب نام خانوادگي نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملي تاريخ تولد محل صدور

 نشاني

کد پستي تلفن

امضاء

 

با اطلاع از عواقب شهادت کذب، صحت اظهارات متقاضي تاييد ميگردد.

گواه اول: اينجانب نام خانوادگي نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملي تاريخ تولد محل صدور شغل نشاني کد پستي تلفن امضاء

 

گواه دوم: اينجانب نام خانوادگي نام پدر شماره شناسنامه شماره کارت ملي تاريخ تولد محل صدور شغل نشاني کد پستي تلفن امضاء

امضاء خانم/آقاي که با علامت مشخص و در دفتر تصديق امضاء/ دفتر مربوطه با شماره تاريخ ثبت شده مورد گواهي است.

صحت امضاء گواهان مورد تاييد ميباشد .        

محل امضاء نمايندگي

 

خواهشمند است قبل از تکميل فرم به نکات زير کاملاً توجه فرمائيد.

- کسانيکه با داشتن شناسنامه اقدام به اخذ شناسنامه مجدد نمايند مجرم محسوب و برابر قانون مجازات خواهند شد.

- در يافت کنندگان شناسنامه مجدد مکلفند در صورت پيدا شدن شناسنامه اصلي ظرف 10 روز نسبت به تحويل آن به بخش کنسولي اقدام نمايند.

سفارت جمهوري اسلامي ايران - پکن

باتوجه به مطالب فوق اينجانب متعهد مي شوم در صورت پيدا شدن شناسنامه قبلي نسبت به تحويل آن اقدام نمايم.

 

نام و نام خانوادگي                                                 امضاء

 

توضيحات نمايندگي (درمواردي که مراتب فقدان مستقيماً تاييد ميگردد)