سفارت جمهوري اسلامي ايران – پکن

 

 

درخواستنامه برگ عبور

 

 

اينجانب براي مسافرت به ايران درخواست صدور برگ عبور را دارم.

 

مشخصات درخواست کننده

نام پدر

نام خانوادگي

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

  چگونگي خروج از ايران (تمام قسمتهاي جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

 منظور از مسافرت به خارج

 مرز آخرين خروج از ايران

 تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسي (روز/ماه/سال)

 نوع خروج

مجار    غيرمجار

 

نوع اقامت

شماره شخصي و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگي و در حال
حاضر

تابعيت  ...      

                   

شماره رواديد :

مسافر      

شماره اقامت :

پناهندگي همسر    

 

شماره اقامت :

مقيم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگي       

مخالفت با پناهندگي    

شماره دانشجوئي :

دانشجوئي   

مدت اقامت :

اقامت غير مجاز       

 

شماره شخصي :

تابعيت ..... 

         

شماره اقامت و نوع :

اقامت ديگر               

 

شماره شخصي و نام کشور :

تابعيت ديگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگي     

 

نشاني و تلفن در ايران

نشاني

تلفن

 

 

نشاني و تلفن  در چین

نشاني مسکن

تلفن مسکن

نشاني محل کار

تلفن محل کار

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

اين درخواستنامه بايد در محل سفارت و در حضور مسئول کنسولي، توسط درخواست کننده امضاء شود.


نام و نام خانوادگي                                                     تاريخ                                                     امضاء