سفارت جمهوري اسلامي ايران – پکن

 

 

درخواستنامه معافيت تحصيلي

 

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست معافيت تحصيلي براي خود را دارم

مشخصات درخواست کننده

نام

نام خانوادگي

نام و نام خانوادگي سابق

نام به حروف لاتين

نام خانوادگي به حروف لاتين

نام پدر

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

شماره شناسنامه

شهرستان محل صدور شناسنامه

حوزه محل صدور شناسنامه

 

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

شماره گذرنامه

تاريخ صدور به  شمسي (روز/ماه/سال)

محل صدور

آخرين تاريخ اعتبار به  شمسي (روز/ماه/سال)

نوع اقامت

 شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه

مدت اقامت درچین/ خارج از کشور

دائم              موقت

آيا در تاريخهاي 17/12/1367 و يا 8/11/1376 در خارج كشور اقامت داشته ايد؟   آري                 نه

 

چکونگي خروج از ايران (تمام قسمتهاي جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

نوع خروج

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسي (روز/ماه/سال)

مرز آخرين خروج از ايران

منظور از مسافرت به خارج

مجاز       □ غير مجاز

 

وضعيت تحصيلي (فقط اگر اکنون تحصيل ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)

آخرين مدرک تحصيلي که دريافت کرده ايد

نام آخرين مؤسسه و رشته اي که در ان تحصِيل کرده ايد

تاريخ اخذ آخرين مدرکي که دريافت کرده ايد

تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشوربه شمسي

نام مؤسسه اي که در ان تحصِل ميکنيد

مدرکي که در پايان اين دوره تحصيلي دريافت خواهيدکرد

تاريخ احتمالي اتمام تحصيل در مقطع کنوني به  شمسي

آيا از کمک هزينه تحصيلي ايراني استفاده کرده ايد؟

نه            □ آري؛ شماره پرونده ارزي يا تسهيلاتي:

 

وضعيت تأهل (اگر متأهل هستيد جدول زير را تکميل کنيد)

مجرد             مطلقه              همسر متوفي             متأهل؛ تعداد فرزندان:                           مليت همسر:

 

نشاني محل زندگي و محل تحصيل چین

تلفن محل اقامت

نشاني محل اقامت
 

تلفن محل تحصيل/ همراه

نشاني محل تحصيل

 

 

نام و نام خانوادگي                                                     تاريخ                          امضاء