سفارت جمهوري اسلامي ايران – پکن

 

 

اقرار نامه بقاء بر تابعيت ايران

 

 

اينجانب در سال   تابعيت کشور را اخذ نموده ام بدينوسيله بقاي خود بر تابعيت جمهوري اسلامي ايران را اعلام ميدارم.

 

مشخصات اقرارکننده

نام پدر

نام خانوادگي

نام

 شماره ملي :

 

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

 

 

نام و نام خانوادگي                                                     تاريخ                                                     امضاء