سفارت جمهوري اسلامي ايران – پکن

 

 

پرسشنامه اجازه خروج عابرين غيرمجاز مقيم خارج از كشور

 

مشخصات

نام پدر

نام خانوادگي

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

وضعيت اقامت

توضيح

نوع اقامت

موقت     دائم     داراي گذرنامه خارجی

 

  چکونگي خروج غيرمجازاز کشور

چگونگي خروج

 مرز خروج

 تاريخ خروج

 

 چگونگي خدمت نظام وظيفه

آيا خدمت سربازي را انجام داده ايد؟

آري               نه               معاف بوده ام

 تاريخ پايان خدمت (درصورتيکه خدمت سربازي را انجام داده ايد)

 

  وضعيت تحصيلي (فقط اگر اکنون تحصيل ميکنيد جدول زير را تکميل کنيد)

 آخرين مدرک تحصيلي که دريافت کرده ايد

 نام مؤسسه اي که در ان تحصِل ميکنيد

 مدرکي که در پايان اين دوره تحصيلي دريافت خواهيدکرد

مشخصات همسر

نام پدر

نام خانوادگي

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

  مشخصات فرزندان (اگر داراي فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

نام

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

شماره شناسنامه

محل صدور شناسنامه

تاريخ صدور شمسي (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسي (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد ميلادي (روز/ماه/سال)

نشاني و تلفن درخواست کننده در ايران

نشاني

تلفن

 

نشاني و تلفن  در چین

نشاني مسکن

تلفن مسکن

نشاني محل کار

تلفن محل کار

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

نام و نام خانوادگي            تاريخ                 امضاء

                                                                                                                   محل الصاق عکس