سفارت جمهوري اسلامي ايران – پکن

 

 

درخواستنامه تأييد مدارک پزشکي دانشجويان بورسيه

 

 

اينجانب با مشخصات زير درخواست  تأييد مدارک پزشکي  خود را دارم

مشخصات درخواست کننده

نام

نام خانوادگي

نام و نام خانوادگي سابق

نام به حروف لاتين

نام خانوادگي به حروف لاتين

نام پدر

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شهر و کشور محل تولد

شماره شناسنامه

شهرستان محل صدور شناسنامه

حوزه محل صدور شناسنامه

 

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

شماره گذرنامه

تاريخ صدور به  شمسي (روز/ماه/سال)

محل صدور

آخرين تاريخ اعتبار به  شمسي (روز/ماه/سال)

نوع اقامت

 شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه

مدت اقامت درچین / خارج از کشور

  دائم               موقت

 

 هزينه معالجه به یوآن چین

مبلغي که پرداخت شده است

مبلغي که پرداخت نشده است

نوع بيماري

 

هزينه قابل پرداخت توسط بيمه (فقط اگر بيمه هستيد جدول زير را تکميل کنيد)

مبلغ قابل پرداخت توسط شرکت بيمه

مبلغ قابل پرداخت توسط شخص بيمار

 

نشاني و تلفن در چین

نشاني

تلفن

 

 

نام و نام خانوادگي                                                     تاريخ                                                     امضاء