محل الصاق عکس

 

سفارت جمهوري اسلامي ايران - پکن

پرسشنامه صدور خروج مکرر مخصوص مقيمين خارج از کشور

 

 

 

 

 

  نام خانوادگي قبلي

  نام پدر

نام خانوادگي

نام

شماره ملي

شماره و محل صدور شناسنامه

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

  علائم ظاهري (رنگ مو و چشم )

 

ميزان تحصيلات ا
ميزان درآمد ماهيانه
وضعيت نظام وظيفه
معاف خدمت کرده 

 

 مرز و تاريخ آخرين خروج از ايران
  شغل فعلي و نام صاحب کار

شغل قبلي در ايران

نو ع و مدت اقامت   در چین

 

مشخصات گذرنامه ايراني

محل صدور:

تاريخ صدور:

شماره:

نوع گذرنامه عادي

 

چگونگي خروج از ايران (تمام قسمتهاي جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسي (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجاز    غيرمجاز

 

در صورت اشتغال به تحصيل : نام دانشگاه . رشته تحصيلي و مقطع تحصيلي خود را بنويسيد

 

مشخصات همسر(اگر داراي همسر مي باشيد جدول زير را تکميل کنيد)

نام پدر

نام خانوادگي

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

  مشخصات فرزندان (اگر داراي فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد ميلادي (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسي (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسي (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

نشاني و تلفن درخواست کننده درايران

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

 

نشاني و تلفن درخواست کننده در چین

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

 نام و امضاء درخواست کننده يا ولي                                                       مهر وامضاء نمايندگي