سفارت جمهوري اسلامي ايران – پکن

                                    پرسشنامه مخصوص صدور مجوز خروج مشمولان         (خارج از کشور)

 

 محل الصاق عکس

 

 

 

 

 

نام پدر

نام خانوادگي قبلي

نام خانوادگي

نام

محل اقامت

 شهرستان محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

 

مدت اقامت

شغل

وضعيت تاهل
مجرد           متاهل
ميزان تحصيلات                              
شماره ملي  

تاريخ آخرين خروج از ايران

 

علت خروج از کشور :

 

 

نحوه اخذ اقامت

شماره شخصي و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگي و در حال
حاضر تابعيت
                              

شماره رواديد :

کار         

شماره اقامت :

پناهندگي همسر 

 

شماره اقامت :

مقيم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگي    

 

شماره دانشجوئي :

دانشجوئي   

مدت اقامت :

اقامت غير مجاز     

 

شماره شخصي :

تابعيت چین

شماره اقامت و نوع :

اقامت ديگر            

 

شماره شخصي و نام کشور :

تابعيت ديگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگي     

 

 

چگونگي خروج از ايران (تمام قسمتهاي جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسي (روز/ماه/سال)

تاريخ اولين خروج از ايران به شمسي (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجار    غيرمجار

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

 

مشخصات همسر(اگر داراي همسر مي باشيد جدول زير را تکميل کنيد)

نام پدر

نام خانوادگي

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 مشخصات فرزندان (اگر داراي فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد ميلادي (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسي (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسي (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

نشاني و تلفن درخواست کننده درايران

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

 

نشاني و تلفن درخواست کننده در چین

آدرس منزل  و تلفن          
آدرس محل کار وتلفن 
                                                                            

در صورت دانشجو بودن جدول زير را تکميل نمائيد

  وضعيت تحصيلي

 نام دانشگاه و آخرين مدرکي که در پايان اين دوره تحصيلي دريافت خواهيدنمود

 تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشور

 مقطع و رشته تحصيلي

 

مندرجات اين پرسشنامه را بطور صحيح و کامل تکميل نمودم  

 

نام و نام خانوادگي                      تاريخ                             امضا

 

توجه :            در صورت ناقص بودن فرم مدارک عينا اعاده ميگردد .