محل الصاق عکس

 

سفارت جمهوري اسلامي ايران - پکن

درخواست صدور، تجديد و تفکيک گذرنامه

شماره پرونده

 

 

درخواست دارم نسبت بهصدورگذرنامه  تجديد گذرنامه
تفکيک گذرنامه تجديد گذرنامه با صفحات پرشده صدور گذرنامه(بعلت فقدان/ صدمه ديدن) اينجانب اقدام نمائيد.

 

مشخصات درخواست کننده (مطابق شناسنامه ايراني)

 

نام پدر

نام خانوادگي

نام

  نام پدر به حروف لاتين

  نام خانوادگي به حروف لاتين

  نام به حروف لاتين

شهر و کشور محل تولد

 تاريخ تولد به شمسي  (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه درخواست کننده

 

شماره کارت ملي

شماره سريال شناسنامه :

تاريخ و محل صدور شناسنامه:

 

نوع اقامت

شماره شخصي و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگي و در حال
حاضر تابعيت  .....

                     

شماره رواديد :

مسافر      

شماره اقامت :

پناهندگي همسر 

 

شماره اقامت :

مقيم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگي    

 

شماره دانشجوئي :

دانشجوئي   

مدت اقامت :

اقامت غير مجاز     

 

شماره شخصي :

تابعيت ....... 

 

شماره اقامت و نوع :

اقامت ديگر            

 

شماره شخصي و نام کشور :

تابعيت ديگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگي     

 

مشخصات گذرنامه

محل صدور:

تاريخ صدور:

 

شماره:

نوع گذرنامه

عادي

 

چنانچه تاکنون گذرنامه شما مفقود يا سرقت شده است دفعات . علت و مکان آن را با ذکر تاريخ بنويسيد

چگونگي خروج از ايران (تمام قسمتهاي جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسي (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجاز    غيرمجاز

 

 

مشاغل خود را از هفت سال گذشته تاکنون را با ذکر سمت بنويسيد

شغل قبلي :

تخصص:

شغل فعلي :

 

چگونگي خدمت نظام وظيفه

آيا خدمت سربازي را انجام داده ايد؟

آري               معاف           مشمول

 

 

 

مشخصات همسر

نام پدر

نام خانوادگي

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسي (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

شغل قبلي :

تخصص :

شغل فعلي

 

  مشخصات فرزندان (اگر داراي فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد)

تاريخ تولد ميلادي (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسي (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسي (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

توجه : چنانچه دانشجو هستيد و قبلا پرونده دانشجويي تشکيل داده ايد، اين قسمت را تکميل نمائيد:

رشته تحصيلي :

نام دانشگاهي که در آن تحصيل مي کنيد:

آخرين مدرک تحصيلي :

آخرين مدرکي که دريافت خواهيد کرد:

تاريخ احتمالي اتمام تحصيلات: 

تاريخ شروع تحصيل در خارج از کشور:

نشاني و تلفن درخواست کننده در چین

نشاني

تلفن

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

نشاني و تلفن درخواست کننده در ايران

نشاني

تلفن

 

نام و نام خانوادگي                                                     تاريخ                                                امضا

توجه : 

           در صورت ناقص بودن فرم مدارک عينا اعاده ميگردد .