سفارت جمهوری اسلامی ايران – پکن

 

پرسشنامه اطلاعات فردی

 

 

مشخصات فردی

  نام خانوادگی به حروف لاتين

  نام به حروف لاتين

نام خانوادگی

نام

 کشور محل تولد

 شهر محل تولد

  نام پدر به حروف لاتين

نام پدر

 حوزه محل صدور شناسنامه

 شهرستان محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

 تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

 

مشخصات گذرنامه

 آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روز/ماه/سال)

 محل صدور

 تاريخ صدور به  شمسی (روز/ماه/سال)

 شماره گذرنامه

 

چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

منظور از مسافرت به خارج

مرز آخرين خروج از ايران

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)

نوع خروج

مجاز    غيرمجاز

 

 چگونگی خدمت نظام وظيفه

 تاريخ خاتمه (درصورتيکه خدمت سربازی را انجام داده ايد)

آيا خدمت سربازی را انجام داده ايد؟

آری               نه               معاف

 

مشخصات همسر

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

  مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)

تاريخ تولد ميلادی (روز/ماه/سال)

تاريخ تولد شمسی (روز/ماه/سال)

تاريخ صدور شمسی (روز/ماه/سال)

محل صدور شناسنامه

شماره شناسنامه

پسر يا دختر

  نام به حروف لاتين

نام

 

 

 

 

 

نشانی و تلفن  در چین

نشانی محل سکونت

تلفن محل سکونت

نشانی محل کار

تلفن محل کار

شغل

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

نشانی و تلفن  در ايران

نشانی در ايران

تلفن در ایران

 

 

نوع اقامت

شماره شخصی و نام کشور :

 

ابتدا پناهندگی و در حال
حاضر تابعیت چین
                           

شماره روادید :

مسافر      

شماره اقامت :

پناهندگی همسر 

 

شماره اقامت :

مقیم           

مدت درخواست :

منتظر پناهندگی    

 

شماره دانشجوئی :

دانشجوئی   

مدت اقامت :

اقامت غیر مجاز     

 

شماره شخصی :

تابعیت چین   

             

شماره اقامت و نوع :

اقامت دیگر            

 

شماره شخصی و نام کشور :

تابعیت دیگر    

مدت اقامت در خارج از کشور :     

شماره اقامت :

پناهندگی     

 

نام و نام خانوادگی    :                                                 تاريخ  :                                                   امضاء :